予防接種をご希望の方
以下をお持ちのうえご来院ください。
- 母子手帳
- 区の予防接種予診票 ※ご記入のうえお持ちください。
- 当院指定用紙 ※必要な方のみ
当院指定用紙
各区が指定する予防接種時に親権者以外が付き添う際に必要となる親権者の委任状
【予防接種】江戸川区委任状
中学生までは保護者同伴となります。
高校生は、下記「高校生予防接種同意書」を持参した場合にかぎり保護者の同伴がなくても接種可能となります。
高校生以上20歳未満予防接種同意書
受付でも必要書類をご用意しておりますが、事前にご記入・ご持参いただくと受付でのお伺い項目が短縮されます。
ご不明な点は受付までお問い合わせ下さい。
